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「介護事務FAQ」では
介護事務の業務や資格取得の際よくある質問を
Q&A方式でまとめています。
なかなか更新が進まなくて心苦しいのですが
少しでもお役に立てたらうれしいです。

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1 なぜ返戻になる?審査内容
り〜★
管理人

り〜★ 2006-10-19 0:24  SITE  [返信] [編集]

レセプトを国保連に提出しますと、その内容を審査することになります。
その審査を経て不備がなかった場合に入金されるという仕組みです。

以下、大阪府国保連より引用です。
引用:

審査の種類は次のとおりです。

1. 一次審査・・・事業所番号、保険者番号、生年月日、実日数等の誤りや記入漏れ等基本的事項を審査します。

2. 資格審査・・・事業所台帳及び受給者台帳との突合不一致、明細書の重複、給付管理票の重複等を審査します。

3. 上限審査・・・明細書情報のサービス種類ごとの合計請求単位数(日数)が、給付管理票の計画単位数(日数)の支給限度基準内の請求であるかどうかの突合等をします。

4. その他の審査・・・緊急時施設療養費及び特定診療費(出来高サービス)の請求内容を審査します。

5. 他府県の被保険者・・・国民健康保険中央会を通して各国保連合会間で給付管理票及び請求情報等の交換を行い、被保険者の属する都道府県の国保連合会で審査します。


不備の場合は「返戻」、給付管理票がまだ未提出等で確定できない場合は「保留」となります。
「請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表」で確認できます。

「保留」は翌月に給付管理票が確定できればOK、出来ない場合は返戻されますのでさらにその翌月に給付管理票と照らし合わせて再提出になります。
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